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原标题:“太仓情势”实行时:大病医保市镇化运维难题破解术

浏览次数:136 时间:2020-04-06

中新经纬客户端11月2日电 “在加大抗癌药原研药研发力度的同时,推动仿制药在重大技术上有突破,缩小国内仿制药与国外原研药在质量上的差距,只有攻破这一关,抗癌药价格才会下降。”

作为健康保险的一大门类,政府委托类业务正在迎来发展井喷期。

对江西省井冈山市坪乡马源村居民魏宇来说,2017年12月将终身难忘。因患多发性骨髓瘤在医院诊治10个月后,他收到了17.73万元的费用清单,这个数字让这位当地的红卡贫困户一度觉得天要塌了。庆幸的是,因为基本医保和补充保障的跟进,让他体会到了保险扶贫的巨大作用。

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2012年城乡居民大病保险制度全国铺开至今已逾两年,11月17日,《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》发布,提出全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险,稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

脱贫攻坚2020是目前全党全社会的关注焦点。中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚三年行动的指导意见》透露,我国目前3000万左右农村贫困人口中,因病、因残致贫比例居高不下,分别超过40%、14%,是脱贫攻坚战役中难啃的“硬骨头”。而脱贫攻坚事业与扶危济困、提供保障的保险业有着天然契合点,于是,健康扶贫不仅成为我国社会保障体系中的重要一部分,同时也被证实能有效发挥扶贫的兜底作用。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来

根据公开数据,截至今年9月底,13家保险公司在27个省373个统筹地区开展了大病保险,覆盖城乡居民6.5亿人。

以魏宇为例,17.73万元的花费里,基本医保支付3.63万元,大病保险支付1.3万元,由于涉及到社保目录外用药,剩余12.8万元本应自付,但井冈山贫困人口补充医疗保险,将这12.8万元以90%的比例报销,最终,魏己成只承担了1.28万元,总报销比例由27.8%提高到了92.8%,大大缓解了他的医疗费用压力。

11月2日,由中国新闻社旗下财经媒体中新经纬、中国产业发展促进会共同主办的“2018‘健康中国’产业峰会”在北京举行。作为会议嘉宾,南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在接受中新经纬客户端(微信公众号:jwview)专访时做出上述表述。

随着大病医保制度深入推进,东西部区域差异开始出现。在日前,召开的中国保险学会2014年学术年会分论坛上,江苏省太仓市人社局局长陆俊表示,大病保险应该把握好五个方面,其中合理定位待遇至关重要。“医疗费用究竟多少才算大额?我们觉得应该根据当地城乡居民收入水平和生活水准来决定。”

在我国,以基本医疗保障为主体、多种形式补充保险构筑的多层次医疗保障体系,为商业保险发挥专业优势助力脱贫攻坚提供了天然土壤。基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险等共同发力,不仅充分发挥了社保、商保的合作优势,也成为贫困人口医疗费用“微支付”的重要保障。

谈到如何降低抗癌药价格时,朱铭来提出,进行总量谈判、将抗癌药纳入医保只是一方面,更重要的是推动研发技术取得突破,从源头上降低药价。此外,对于具有财务脆弱性的隐性贫困家庭,朱铭来指出,尤其要关注其在面临大病时可能遭遇的因病致贫问题。

南开大学卫生与医疗保障中心主任朱铭来亦表示,评价一个保险公司做得好坏不是看提升了10%还是11%的覆盖率,而是其能否有效控制不合理医疗费用,促进大病的健康管理。

在基本医疗保险的基础上,商业保险公司全面参与经办的大病保险,是被连续7年写进政府工作报告中的关键词。从2013年提出“拓展大病保险”到2017年“完善大病保险制度,提高保障水平”,再到2019年政府工作报告中提到“居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险”,充分肯定了大病保险制度实施5年多来的成绩,也肯定了商业保险在多层次医疗保障体系中发挥的作用。有关统计数据显示,大病保险制度建立以来,坚持政府主导、商业保险机构专业运作,不仅实现了全国覆盖,还使患者合规医疗费用报销比例在基本医保基础上平均提高了12%,累计超过1700万人次受益。

抗癌药价格高企 症结在于研发

太仓模式进行时

在大病保险的基础上,各地根据实际情况探索建立贫困人口商业补充保险,构筑起防止因病致贫的又一道防线。以井冈山为例,早在2015年,当地政府就开始尝试利用商业保险解决贫困人口的高额医疗费用问题,并于当年联手泰康养老,为重点扶贫人群“红卡户”的5549人,办理疾病医疗补充商业保险;2016年,井冈山又将保障人群覆盖至全体贫困农民,2017年继续扩大至城镇职工贫困人口。这种由点及面、试点推广的兜底保障形式,将当地贫困人口的医疗报销比例提高到90%,单次住院最高赔付比例达到了99.45%。“对于商业保险公司来说,经办大病、扶贫补充保险是社会责任的体现,在此基础上才能更好发挥商业保险的补充作用。”泰康养老保险股份有限公司副总经理刘洪波表示。

今年以来,关于抗癌药高价的话题再次引发关注。抗癌药价格为何总是居高不下?

太仓,这个地处江苏苏州的小城,自2011年起,政府医疗保险经办机构与商业保险合作开展大病保险,因其在缓解因病致贫、探索大病再保险方面的成功实践为业界熟悉。

正如习近平总书记所言,因病返贫、因病致贫是扶贫硬骨头的主攻方向,这个事情是一个长期的、不随着2020年宣布消灭绝对贫困以后就会消失的。长远来看,以社保+商保为主力构筑的多层次医疗保障体系,不仅能发挥社保在扶贫攻坚中的基础性作用,也可以通过商保来解决目前扶贫事业中出现不平衡、不充分的问题,确保扶贫更精准,进而提高贫困户的保障水平。

朱铭来认为,抗癌药价格高企与前期研发成本高、药品技术专利保护有关。因此从市场规律看,抗癌药价格高在所难免。但是药品不是一般的商品,兼具社会保障功能,因此需要将其价格限制在一定区间内,以保障患者治疗需求。

三年半后,再来审视太仓模式,运转依然有效。

对于如何推动抗癌药降价,朱铭来表示,可以从两个方面进行尝试:一是从医疗保障体系的角度出发,进行总量谈判,将部分抗癌药纳入社保名录、同时商业保险作为补充。二是从技术研发角度入手,突破技术关口,从源头降低药价。在加大抗癌药原研药研发力度的同时,推动仿制药在重大技术上有突破,缩小国内仿制药与国外原研药在质量上的差距。

根据陆俊提供的数据,三年来太仓市报销大病医保二次补偿比例在基本医保基础上提高了12个百分点,医疗费用超过十万的1802人,其中80%以上个人负担控制在20%以下。三年中没有一个患者因为大病医疗费用导致全家纳入低保。

对于具有财务脆弱性的隐性贫困家庭,朱铭来强调要给予更多关注。朱铭来称,分析这个问题时,应区分两种人群。针对传统的贫困人群,可以依靠基本医疗保险和医疗救助的补充保险等。除了这一部分人群之外,有一部分不在扶贫对象范围之内的隐性贫困家庭,在家庭成员未患病时,其收入水平甚至处于中等以上,但由于此类家庭的财务脆弱性较强,一旦家庭成员出现健康问题,则容易陷入因病致贫的漩涡中。针对此类家庭,需要开发适宜的商业健康保险产品以定向纾困。

同时,全市单次医疗费用三万元以上人数占住院人数比例下降。大病保险基金三年总投资6800多万元,补偿5354万元,平均每年赔付率稳定在80%左右。商保公司服务费310万元,绩效服务费312万元,年平均收益占筹资总额4.57%,累计结余753万元,返还政府大病保险资金专户,作为风险调节金处理。

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